Елена Рычкова
Росздравнадзор предупредил о временных задержках в доставке лекарств, объясняется это повышенным спросом и проблемами с логистикой. А 19 марта прошло первое в этом году заседание Межведомственной комиссии Минздрава по определению дефектуры и риска ее возникновения. На сегодняшний день в этом немаленьком списке находится 158 препаратов, причем значительная часть, если не все – жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты (ЖНВЛП). Общественники уже давно бьют тревогу – назначенные для терапии лекарства пациентам заменяют на не всегда адекватные аналоги или отменяют вовсе препараты, в которых люди нуждаются, просто потому что таких препаратов нет в больнице.
На заседании Межведомственной комиссии Минздрава по определению дефектуры и риска ее возникновения озвучили список из дефицитных 158 препаратов. Ужасает то, что значительная часть, если не все – это жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты (ЖНВЛП), говорят эксперты. К списку добавились и новые позиции, среди которых, вакцина для профилактики кори, краснухи, паротита и др. То есть, тенденция продолжается, препараты потихонечку уходят, а потом и вовсе исчезают с нашего рынка. Обеспечивать пациентов лекарствами было бы гораздо легче, если бы изменились государственные подходы к проблеме и даже в формулировке самого закона появилось слово “обеспечение”, а не, как сейчас, “обращение” лекарств.
Информация – все, но где система?
Одна из проблем сегодня – отсутствие четкой системы информирования врачей о наличии тех или иных препаратов, которые появляются на полках в рамках импортозамещения. Но для многих пациентов, проходящих постоянную терапию, замена привычных препаратов стала неприятным сюрпризом. Сегодня больницы перестали закупать многие лекарства, перешли на аналоги, и реакция как правило на такие изменения негативная. Что касается более серьезных направлений, таких как онкология, постоперационный период – присутствует дефицит препаратов, к которым уже выработана привычка врача и пациента.
Эксперты фармы отмечают также, что больше всего их тревожит ситуация, когда врачи упорно назначают препараты, которых нет в аптеках. Исполнительный директор ассоциации “СоюзФарма”, участник рабочей группы по здравоохранению экспертного совета при Правительстве РФ Мария Литвинова заявляет, что сформирован серый рынок, когда отсутствующие в широкой продаже препараты привозятся в чемоданах: “Это не называется параллельным импортом, это называется конкретно контрабандой. Вопрос уже к правоохранительным органам”, — говорит она.
Отчего так происходит? Возможно, потому что врачи не всегда получают своевременную информацию о наличии или отсутствии лекарства, о современных аналогах, хотя, конечно, существуют свободные энциклопедии и различные каталоги. Если обращаться к советской истории, говорят эксперты, система тогда была гораздо более удобной. И несмотря на современную цифровизацию и ее возможности, сегодня такой системы просто нет.
“Мы сейчас все любим обращаться к нашей советской истории, когда у нас было 800 препаратов, у нас были аптечные склады, у нас был провизор-информатор, который получал информацию о появляющихся препаратах, обрабатывал ее и доносил информацию до врачей. Так работала система. Потом, когда начал формироваться рынок, у нас начали появляться медицинские компании, у которых отделы медицинских представителей и масштабная, достаточно затратная, дорогая история продвижения этих препаратов у врачей”, — рассказывает Мария Литвинова.
И вот сегодня приходят к выводу, что все же в СССР информирование было независимое, хотя и государственное, но когда рынок сформировался, он стал зависим конкретно от той компании, которая занимается продвижением.
“Вот у нас прошло 30 лет, сформировалась устойчивая привязанность наших пациентов к конкретным препаратам, к конкретным названиям компаний. Когда возникают проблемы с перебоями поставок, с уходом препарата из оборота, здесь надо больше обращать внимания врачей на то, какие препараты есть, какие зарегистрированы. У меня всегда была такая мечта, я надеюсь, что она будет реализована, что у нас будет создана государственная система информирования врачебного сообщества о лекарственных средствах, которые находятся в обороте, это будет все совмещено с правильными клиническими рекомендациями, и мы наконец-то узнаем, как формируется назначение этих препаратов не только в льготной выписке, хотелось бы, чтобы это распространялось на все население”, — говорит Мария Литвинова.
Отсутствие лекарства – повод отмены лечения?
Но иногда и информирования мало. Если в больнице отсутствует лекарство – его могут просто не назначить, по крайней мере, общественники бьют тревогу, к ним обращается все больше пациентов, озадаченных резкой сменой схемы лечения.
“К нам поступают такие обращения, например, человеку с меланомой назначено “Ленватиниб”, он на нем хорошо лечится, оптимистично настроен, молодой мужчина – что примечательно и пугает, это Москва – но он звонит и говорит, почему по клиническим рекомендациям мне в схеме положен “Пембролизумаб”, а мне его не назначают? А чем обосновано такое решение рабочей комиссии? Все просто – раз у нас его нет в онкоцентре, значит, мы не будем его назначать. У нас 37 статья, 323 закона четко говорит, что помощь оказывается по клиническим рекомендациям, во-вторых, она говорит, что врачебная комиссия вправе исключить препарат только в случае непереносимости. Как это – у нас препарата нет и мы вам его назначать не будем? Извините, но это уголовное преступление. То же самое у женщины – она принимает с 2017 года препарат “Лорлатиниб”, он просто отменен, а она нормально себя на нем чувствует, нет рецидивов. Но из-за отсутствия препарата в больнице рекомендовано проведение терапии “Алектинибом” до прогрессирования или непереносимой токсичности. Я понимаю, что это стандартная формулировка, но у меня волосы дыбом встали”, – говорит глава Лиги защитников пациентов Александр Саверский.
Дискриминация по диагнозу
Большая группа пациентов на постоянной лекарственной поддержке – диабетики – также столкнулись с неожиданностью и не очень приятной, показания к препаратам остались, но изменились критерии для отбора пациентов для назначения лекарства, например, некоторые ингибиторы стали доступны тем, у кого диабет второго типа в сочетании с хронической болезнью почек 3Б стадии. Общественники сообщают об этом в Департамент здравоохранения, где угрозы для жизни пациентов не видят и о прекращении обеспечения лекарствами ничего не слышали. Но люди пишут совсем чудовищные истории: “Вот человек 1947 года рождения пишет, что хочет жить, жена, трое детей, внуки, сам он льготник со стажем 42 года работы на секретных ракетных производствах, ветеран труда, цитирую: “По приказу 1309, лишающему всех льготников по диабету второго типа основных эффективных лекарств, которые пациенты годами принимали, что в комплексе лечения снижало уровень сахара и серьезные последствия диабета, выдачу этих бесплатных лекарств теперь льготникам теперь связали с хроническим заболеванием почек, только тогда их выписывают. А таких заболеваний нет, потому что эффективно работали те препараты, которые я принимал”, – рассказывает Александр Саверский.
Другая пациентка ссылается на приказ 1349, где говорится о том, что для получения определенного лекарства нужен еще дополнительный диагноз: “Получается, что все эти годы препарат был мне необходим, а теперь в один момент я перестала в нем нуждаться. Я, может, благодаря ему не получила такой дополнительный диагноз, очень вас прошу о получении “Инвакана-300”, — приводят ее слова. То есть недоступны оказались разные препараты, но сценарий “отмены” один.
“Лет пять назад, когда были перебои с поставками этого препарата, я некоторое время его не принимала и состояние моего здоровья резко ухудшилось. Сахар в крови резко увеличился, подскочило давление, очень бы не хотелось это снова пережить. А стоит он пять тысяч, я не в состоянии его покупать”, — объясняет пациентка, почему ей так важно получать прежнюю терапию.
И что самое странное – препараты есть, в реестре и даже в аптеках имеются. В распоряжении общественников оказалась переписка докторов одной из больниц, которая объясняет такой выборочный подход к назначению лекарств. Доктора друг другу пишут: “Уважаемые доктора, у нас по КДЦ, – пишет главврач, – перерасход лекарственной заявки по нижеуказанным препаратам. С завтрашнего дня выписка этих препаратов только по согласованию с дежурным администратором, а далее – со мной. Независимо от рекомендаций стационара, кардиолога, что была выписка ранее, что в таблицах СН”. Такие вещи происходят не очень приятные, мы держим ситуацию на контроле, сейчас будем пытаться делать круг по регулированию ситуации с департаментом, потому что мы видим в этом грубое нарушение прав пациентов с сахарным диабетом. И надеемся, что приказ будет либо отменен, либо я прошу вас донести ту информацию, которую я сейчас сказал, в отношении департамента здравоохранения о том, что этот приказ затрагивает права пациентов”, – говорит Северский.
Эксперты сходятся во мнении, что пока катастрофы не случилось, но она надвигается, единственное, что может предотвратить кризисную ситуацию – возвращение к управляемой системе, какая была в СССР. Когда лекарственное обеспечение планировалось, а государство закупало препараты, а не выступало в роли бесстрастного наблюдателя и контролера. Потому что эксперименты над пациентами, которым вдруг внезапно меняют схему лечения – история с плохим концом, отследить последствия будет невозможно, но уже сейчас понятно, что из-за административных проволочек мы начнем терять людей. То, что долетает до общественников, – лишь маленькая верхушка айсберга, а Росздравнадзор не реагирует на сигналы “SOS”. На уровне парламентской ассамблеи СНГ уже идет работа над модельным законом о лекарственном обеспечении, подобная система разработана в Казахстане, в Белоруссии и даже Киргизии. В то время, как в России, говорит Северский, почти не осталось лекарств стоимостью 100 руб, государство не выступает как покупатель, а ведет себя, как регулировщик, и это, по его мнению, вершина цинизма и ошибка государственного управления. Насколько сильно поменялись цены?
“Жалоб на цены очень много. Лекарства становятся предметами роскоши все больше и больше”, – говорит Северский.
“Я за околосоветскую модель регулирования в этой ситуации, чтобы у нас была система государственного лекарственного обеспечения по стандартам и клиническим рекомендациям. Для этого нужен соответствующий закон, который установит правоотношения между всеми участниками так называемого рынка, который сегодня рынок, а должна быть система лекарственного обеспечения. Это, действительно, две разные концепции. Рынок тоже должен стать частью лекарственного обеспечения”, – соглашается Мария Литвинова.
Сегодня, когда врачи и пациенты не знают, какие препараты уходят с рынка и будут ли они в доступе, система лекарственного обеспечения требует закона о лекарственном обеспечении и, соответственно, управляемой ситуации.